Категории

Перфоративная язва желудка и дпк

Перфоративная язва

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация язвы представляет собой прорыв язвы в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы.

Распространенность

Перфорация язвы встречается в 1,5 случаев на 10 тыс. насе­ления, составляя 23-25 % всех осложнений заболевания. В 4 раза чаще прободение наблюдается у мужчин в возрасте 20-50 лет;

Причины и патогенез

Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает в результате прогрессиро­вания воспалительно-деструктивных процессов в области хрони­ческой (80-85 % случаев) или остро возникшей язвы. Это под­тверждается высокой частотой прободения в период, обострения язвенной болезни, в осенне-весеннее время. Однако в 20 % наблюдений перфорация возникает у лиц, не имевших симпто­мов язвенной болезни. Прободению язв способствуют факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давле­ния (травмы живота, поднятие тяжести), усиливающие нагрузку на органы пищеварения (употребление грубой пищи, алкоголя), стрессы. Поступившее в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое приводит к развитию перитонита, а в забрюшинное пространство — забрюшинной флегмоны.

Патологическая анатомия перфоративных язв

Перфоративное отверстие обычно имеет округлую форму длиной 0,3-0,5 см с ров­ными, гладкими краями. В большинстве случаев перфорируют хронические каллезные язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела желудка. Реже прободное от­верстие локализуется на малой кривизне, задней стенке желудка, задней стенке двенадцатиперстной кишки, в области кардии и большой кривизны. Встречаются множественные и сочетанные перфорации язв, в том числе противоположных стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (целующиеся, зеркальные язвы).

Классификация перфораций язвы

Выделяют три формы перфорации га­стродуоденальных язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90 % случаев); 2) прикрытая перфорация (5-8 %); 3) атипичная перфорация (0,5%).

Симптомы

    Перфорация язвы - фото

Каждая форма перфорации имеет свою характерную клиниче­скую картину.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Симптомы перфорации язвы. Наиболее типичная картина наблюда­ется при перфорации язв в свободную брюшную полость, в тече­ния которой выделяю три периода: первичного шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период первичного шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резкой, интенсивной (по типу кинжальной) боли в эпигастральной области или правом подреберье. Длительность периода первичного шока 3-5 ч. В ряде случаев за несколько часов или дней до перфорации отмечается обострение в течении ранее диагностированной яз­венной болезни. Вместе с тем в 10-15 % случаев прободение яв­ляется первым признаком язвенной болезни. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу пра­вого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения диафраг­мального нерва она иррадиирует в плечо, надключич­ную область (симптом Элёккера), при перфорации язв пилоро-дуоденальной зоны — вправо; при перфорации язв желудка — влево.

Нередко перфорация язвы сопровождается тошнотой и рефлек­торной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выра­жение лица страдальческое, испуганное. Положение больных вынужденное — на правом боку с приведенными к животу бедра­ми, реже на спине. Изменение положения тела приводит к усиле­нию болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Пульс в первые часы прободения хорошего на­полнения и замедлен до 50-60 ударов (вагус-пулъс) . По мере прогрессирования он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боко­вые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-­жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемыч­ками.

У 1/2 больных с перфорацией язвы выявляется симптом Дзбановского — по­перечная складка кожи на уровне пупка. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. Од­нако защитное напряжение мышц брюшной стенки может быть слабо выражено у лиц с дряблой брюшной стенкой, а также на­ходящихся в состоянии алкогольного опьянения и при ожирении. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Сочетание трех основных признаков заболе­вания — кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения значительно облегчает постановку правильного диагноза.

При перкуссии определяется зона тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом И. К. Спижарного), уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера). При аускультации выявляют шум трения диафрагмы (сим­птом Бруннера), распространение сердечных тонов до пупка, перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон при выдохе (триада Гюстена), жесткое дыхание в верхнем отделе живота (симптом Кинегсберго). Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослабленными.

Период мнимого благополучия при перфорации язвы длится до 8-12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эн­доморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины. Самочувствие больного улучша­ется. Часто наблюдается эйфоричное состояние. Уменьшается боль в животе. Ослабевает напряжение мышц. Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыха­ние становится свободным, но более частым, чем в норме. Пульс учащается. АД приближается к норме. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Мышцы перед­ней брюшной стенки незначительно напряжены. Перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный, В крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево,

Период прогрессирующего перитонита начинается спустя 10-12 ч с момента перфорации язвы и вызван развитием бактери­ального гнойного перитонита. Симптоматика прободной язвы в этом периоде не отличается от симптоматики перитонита любой другой этиологии. Общее состояние больных тяжелое. Черты ли­ца заострены. Кожные покровы, язык, слизистые оболочки по­лости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое. Температура повышается до 38-40° и больше. Пульс учащается до 110-120 ударов. Прогрессивно снижается АД. Боль приобретает разлитой характер, ее интенсивность зна­чительно уменьшается. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм, Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные шумы не прослушиваются. Га­зы не отходят. Снижается диурез. В крови определяются лейко­цитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Значительно увеличена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина. Увеличены гематокритное число и содержание калия в крови.

Диагностика перфорации язвы

При ректальном исследовании определяется резкая болезненность  (симптом Куленкампфа). В случае скопления в малом тазу экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании своды влагалища уплощены и болезненны.

Прямым рентгенологическим и ультразвуковым признаком перфорации язвы является наличие свободного паза под правым, реже под левым куполом диафрагмы (симптом серпа) в верти­кальном положении больного, по боковому каналу в латеропозиции. Во втором и третьем периодах перфорации отмечаются пневматоз тонкого и толстого кишечника, высокое стояние купо­лов диафрагмы и ограничение их подвижности. В случае отсут­ствия на обзорной рентгенограмме и при УЗИ признаков наличия газа в брюшной полости выполняется пневмогастрография (в же­лудок вводится через зонд 300-1000 см3 воздуха с последующим рентгенологическим или ультразвуковым исследованием). Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии, также с последующей обзорной рентгенографией или УЗИ брюшной полости. В сложных ситуациях показана лапароскопия, а если ее нельзя выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия. К аспирированному из брюшной полости в ходе лапароцентеза экссудату (2-3 мл) в со мнительных случаях добавляют 4-5 10 % йодной настойки. Синее окрашивание содержимого свидетельствует о его желудочном происхождении.

Дифференциальная диагностика перфорации язвы. Типичную перфорацию язв дифференцируют с острыми хирургическими и терапевтическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, сопровождающимися выраженным болевым синдромом или развитием перитонита: острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободным раком желуд­ка, расслаивающей аневризмой аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, плевритом и др.

Прикрытая перфорация язвы.

Это вариант перфорации язвы, при котором отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация бывает при локализации язвы на передней стенке желудка и ДПК.

В течении заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденаль­ное содержимое поступает в брюшную полость. Наблюдающаяся при этом клиническая картина ничем не отличается от таковой при типичной перфорации язв. Фаза угасания симптомов начина­ется после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30-60 мин после наступления прободения. По­степенно уменьшаются интенсивность боли, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина-Блюмберга. Общее состояние больного улучшается. Если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную по­лость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соот­ветствующего лечения может наступить выздоровле­ние. Однако достаточно часто прикрытие разрушается и клини­ческая картина перфоративной язвы прогрессирует (двухфазное про­бодение).

Диагностика прикрытой перфорации язвы. О наличии прикрытой перфорации свиде­тельствуют острое начало заболевания и постепенное угасание симптомов прободения. Во второй фазе часто определяют болезненность и умеренное напряжение мышц при пальпации правого верхнего квадранта живота (симптом Виккера), слабо выраженные признаки раздражения брюшины, субфебрильную температуру, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови вле­во. При обзорной рентгенографии (скопии) органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств часто обнаруживает­ся незначительное количество газа под диафрагмой. В сомни­тельных случаях н если с момента перфорации прошло менее двух суток, выполняется пневмогастрография, фиброгастродуоденоскопия с последующей обзорной рентгенографией брюшной полости и поддиафрагмальных пространств или УЗИ. Информативна лапароскопия.

Атипичные перфорации.

Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения га­стродуоденальных язв, при котором желудочно-кишечное со­держимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Часто прободение сочетается с кровотечением. Этот вид перфорации наблюдается в случае прободения язв, расположенных забрюшинно на задней стенке ДПК, в кардиальном отделе желудка, язв зад­ней стенки желудка, при значительном спаечном процессе, образующем замкнутое пространство вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

Для атипичной перфорации язвы, как правило, характерно от­сутствие типичных симптомов прободения, т. е. острого начала заболевания (кинжальная боль), доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки, быстрого развития перитонита.

Больных беспокоит незначительная ноющая боль в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающая в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальни­ковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

Своевременная диагностика ати­пичной перфорации представляет трудности, так как у больных печеночная тупость сохранена, свободная жид­кость в брюшной полости не определяется. При рентгенологиче­ском исследовании газ под диафрагмой отсутствует. Только результаты комплексного обследования больных (с при­менением УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологического исследования желудка и ДПК, фиброгастродуоденоскопии) и наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка позволяют заподозрить атипичную перфорацию. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В сомнительных случаях выполняется лапаротомия. Признаком перфорации дуоденальных язв в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эм­физема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного простран­ства.

В 10-12 % случаев всех перфораций язвы встречается вариант ати­пичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотече­ния. Прободение н кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитоне­альные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стен­ки у такой категории больных выражены незначительно или во­обще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагно­стики данного осложнения язвенной болезни.

Лечение перфорации язвы

Прободная язва желудка или ДПК есть абсолютным показанием к операции. Проти­вопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональ­ное состояние больного. Консервативное лечение перфорации язвы проводится и при отказе пациента от операции; крайне тяжелом его состоянии как временная вынужденная мера в случае отсутствия хирурга; при общем удовлетворительном состоянии больных, поступив­ших на 2-3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений. Сущность консервативного лечения заключается в постоянной аспирации желудочно-кишечного со­держимого в течение 4-5 дней через назогастральный зонд; про­ведении комплексной антибактериальной, противовоспалитель­ной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, па­рентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

При положительном решении вопроса о хирургическом лече­нии перфорации язвы в течение 1,5-2 ч перед операцией прово­дится интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная те­рапия, включающая внутривенное введение 5-10 % раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д, в общем объеме 1,5-2,5 л. Корригируются нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В качестве методов хирургического лечения перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки применяют: 1) ушивание язвы; 2) иссечение язвы + дренирующая желудок операция; 3)    резекцию желудка; 4) ваготомию с иссечением язвы и дрени­рующей желудок операцией илн ушиванием язвы; 5) ваготомию с экономной резекцией желудка.

Ушивание перфоративных язв получило наибольшее распро­странение, что связано с простотой техники выполнения и низ­кой (2-3 %) летальностью,

Показаниями к ушиванию язвы являются: острая язва с мяг­кими краями у лиц без язвенного анамнеза; тяжелое общее состояние больного вследствие сопутствующей патологии; молодой возраст больных  при перфорации простой язвы; пожилой возраст больных при перфорации некаллезных язв н отсутствии других осложне­ний заболеваний (стеноза, кровотечений, малигнизации); поступ­ление больного позже 6-8 ч с момента перфорации и наличие пе­ритонита; отсутствие условий для выполнения резекции или ор­ганосохраняющей операции (опыта хирурга, ассистентов, инст­рументария, кровезаменителей).

В большинстве случаев прободное отверстие ушивается двух­рядными серозно-мышечными швами в поперечном направлении к продольной оси желудка.

При прорезывании швов, что чаще всего наблюдается у боль­ных с каллезными язвами, имеющими инфильтрированные края, используются пластические способы закрытия прободного от­верстия. К ним относится укрытие перфорации складкой из стенки желудка, подшиваемой вокруг прободного отверстия; прилежащими органами, париетальной брю­шиной; треугольным серозно-мышечным лоскутом, выкроенным из стенки желудка выше прободного отверстия с основанием, об­ращенным к язве (Д.В. Серебренников), изолиро­ванным сальником и мышцей; сальником (Оппель, Поликарпов-Подгарбунский). Последние способы применяются наи­более часто.

Сущность операции Оппеля заключается во введе­нии в прободное отверстие свернутого трубочкой сальника на ножке, который подшивают узловыми швами в стенке желудка.

По методу Поликарпова-Подгарбунского сальник прошивают кетгутовой нитью. Концы нити с помощью проводят через перфорационное отверстие в просвет желудка и прошивают стенку органа изнутри на расстоянии 2-3 см от края отверстия и в 0,5 см друг от друга на одной стороне перфорационного отверстия. При подтягивании за кон­цы нити сальник инвагинируется в просвет и закрывает место перфо­рации. Концы нити завязываются. Складка сальника дополнительно подшивается узловыми швами к стенке желудка.

С начала 90-х годов в хирургии перфоративных язв стало применяться лапароскопическое (эндоскопическое) ушивание. Оно наиболее легко осуществимо при язвах, расположенных на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки и диа­метре перфорационного отверстия, не превышающем 5 мм. Пер­форационное отверстие ушивается одним из известных видов швов (узловой, 8-образный). Дополнительно линия шва укрывается прядью большого сальника, круглой связкой, жела­тиновой губкой, обрабатывается фибринной пленкой и т. д. На заключительном этапе операции производятся санация брюшной полости и ее дренирование.

Недостатками ушивания перфоративной язвы являются отсутствие влияния на патогенетические механизмы язвообразования; по­вторный рецидив язвенной болезни у 50-60 % пациентов; в ряде случаев не удается добиться полной герметизации швов, что со­провождается развитием перитонита, кровотечениями из язвы; сужение просвета пилорического отдела желудка или двенадца­типерстной кишки.

Иссечение язвы с дренирующей желудок операцией (чаще по типу пилоропластики по Джадду) показано при «немом» течении заболевания или коротком язвенном анамнезе у лиц молодого возраста, а также при возрастной соматической патологии в случае незначительных воспалительных изменений в окружности язвы.

Более радикальными операциями при перфоративной язве явля­ются резекция желудка, а также ваготомия , иссечение язвы и дренирующей желудок операцией.

Резекция желудка производится в основном при перфоративной язве желудка и реже при язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки. Показаниями к резекции желудка являются: длительный язвенный анамнез; повторная перфорация; каллезная язва; пенетрирующая язва; сочетание пилородуоденальной язвы с декомпенсированным стенозом; дуоденостаз; по­дозрение на малигнизацию. Вместе с тем для выполнения резек­ции необходимы определенные условия, к которым относятся от­сутствие распространенного перитонита, т. е. поступление боль­ного в стационар до 6 ч с момента начала заболевания; достаточ­ная квалификация хирурга; наличие инструмента­рия и медпрепаратов; низкая степень операционного риска — компенсированное состояние больного и отсутствие тяжелых со­путствующих заболеваний, возраст 25- 60 лет.

Чаще используют дистальную резекцию желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Однако при благоприятных анатомических условиях предпочтение должно отдаваться резекции желудка по Бильрот-1 как наиболее физио­логичному ее варианту.

Внедрение органосохраняющих операций в арсенал методов хирургического лечения перфорации позволило значительно снизить летальность (до 0-1 %) и по сравнению с ушиванием и резекцией улучшить функциональные результаты оперативных вмешательств.

Ваготомия с иссечением (ушиванием) язвы и дренирующей желудок операцией производится при язвах, расположенных на передней, передне-медиальной, передне-латеральной стенках пилорического отдела  и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста. Условие для выполнения опера­ции- отсутствие разлитого перитонита (поступление в сроки до 6-8 ч после перфорации) и выраженной воспалительной инфильт­рации органа. Среди методов ваготомии при экстренной опе­рации предпочтение отдается стволовой ваготомии как наиболее быстро осуществи­мой. Прободное отверстие иссекается с последующей дуоденопла­стикой, пилоропластикой по Джадду-Хорслею или применяется гемипилородуоденорезекция по Белому-Вахтангишвили. При ушивании перфорации язвы в качестве дренирующей желудок операции используется один из способов пилоропластики, дуоденопластики или формируется гастродуоденоанастомоз.

Заключительным этапом хирургического вмешательства при прободной язве является санация брюшной полости (удаление из брюшной полости желудочно-дуоденального содержимого, про­мывание брюшной полости 8-10 л антисептиков) с последующим ее тщательным осушиванием и дренированием (см. лечение пе­ритонита). При распространенном гнойном перитоните наклады­вается лапаростома.

Полезно:

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/perforaciya-yazvy.html

Симптомы и лечение прободной (перфоративной) язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы и лечение прободной (перфоративной) язвы двенадцатиперстной кишки

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – острое хирургическое патологическое состояние. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки протекает хронически и характеризуется весенними и осенними обострениями. Наиболее часто обострения хронического заболевания приходятся на осенний и весенний периоды. Нелеченная язва двенадцатиперстной кишки может перфорировать, и содержимое кишечника изливается в брюшную полость.

Лечение прободения язвы двенадцатиперстной кишки требует оперативного вмешательства. После операции в обязательном порядке назначается строгая диета и восстановительное консервативное лечение.

Содержание

Как происходит перфорация

Прободная язва двенадцатиперстной кишки возникает в результате неэффективной консервативной терапии либо при неудачном формировании рубцового заживления. В результате вместо заживления в двенадцатиперстной кишке образуется сквозное отверстие.

Чаще прободению двенадцатиперстной кишки подвержены молодые мужчины в возрасте до 40 лет, продолжительность язвенной болезни у которых составляет более 3 лет.

Язва двенадцатиперстной кишки

Содержимое двенадцатиперстной кишки проникает через перфоративное отверстие в брюшную полость, вызывая воспалительный процесс брюшины. Перфорированное отверстие окружено фибринозными отложениями. В ряде случаев прободение сопровождается кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее частой локализацией служит область луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 10% случаев происходит прободение в забрюшинную область или подпечёночное пространство. Подобная атипичная перфорация носит название прикрытой. В дальнейшем в этом месте формируется подпечёночный либо забрюшинный абсцесс.

Клинические проявления

При перфорации двенадцатиперстной кишки симптомы развиваются стремительно. Обычно при появлении клинических симптомов счёт идёт на часы. Различают три стадии течения заболевания.

Первая стадия

Острая прободная язва 12-перстной кишки характеризуется появлением острой боли. Обычно пациенты описывают ощущения как мучительные режущие боли.

  1. Клиническая картина первой стадии сопровождается развитием шока: у пациента резко бледнеет кожа, он покрывается холодным потом, снижается артериальное давление.
  2. При пальпации выявляется резкое напряжение мышц брюшной стенки.
  3. Пациент жалуется на боль, затруднения при дыхании.

Перитонит при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки развивается медленее по сравнению с прободением язвы желудка. Для этого периода не характерна рвота, однако иногда состояние может проявляться перед болью.

Характерно вынужденное положение пациента – лёжа на правом боку с прижатыми к животу ногами. Реже пациент лежит на спине.

Вторая стадия

Для второй стадии прободения характерно некоторое субъективное облегчение состояния.

  1. Уменьшается интенсивность боли, пациенту становится гораздо легче дышать.
  2. Цвет лица становится нормальным.
  3. Уменьшается мышечный дефанс передней стенки брюшной полости.

В описанном периоде заболевания пациенты чувствуют облегчение и считают, что скоро выздоровеют. По этой причине происходит частый отказ больных от оперативного лечения.

Продолжительность периода достигает 6 часов. Происходит распространение содержимого двенадцатиперстной кишки по брюшной полости и развитие воспалительного процесса.

Третья стадия

До наступления третьего этапа проходит 12 часов, состояние пациента вновь значительно ухудшается. Появляется повторная рвота. Кожа становится сухой и приобретает сероватый оттенок. Температура тела резко повышается. Постепенно нарастает интоксикация организма. Дыхание пациента становится частым и поверхностным, частота сердечных сокращений увеличивается.

При пальпации определяется болезненность брюшной стенки во всех участках. Язык пересыхает, покрывается беловатым налётом. Развивается клиническая картина разлитого перитонита с характерными признаками раздражения брюшины, позволяющими верифицировать диагноз.

Болезненность в брюшной области

Атипичное течение

Около 5% случаев перфорации язвы двенадцатиперстной кишки происходит по атипичному сценарию. Подобное связано с необычной локализацией язвы – на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления также нетипичные. Боль носит умеренный характер, локализацию определить достаточно сложно. Образуется локализованный абсцесс, при вскрытии обнаруживается перфоративное отверстие.

Прикрытая перфорация

Прикрытая форма перфорации – такая перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, когда после кратковременного истечения кишечного содержимого отверстие прикрывается сальником либо стенкой прилежащего органа. Это может оказаться кишечник, печень.

Прикрытая язва встречается в 15% всех случаев перфорации. Для образования такой формы перфорации необходимо наличие условий:

  1. Перфоративное отверстие в двенадцатиперстной кишке должно иметь малые размеры.
  2. Во время перфорации желудочно-кишечный тракт должен быть мало наполнен.
  3. Перфорационное отверстие должно локализоваться близко к петлям кишечника, сальнику или печени.

В клинике прикрытой перфорации различают три стадии.

Прободение

Первая фаза прободения язвы начинается стремительно, сопровождается резкой болью, напоминающей удар кинжала, возможно развитие острого коллапса. Развивается локализованный мышечный дефанс в вместе прободения. Боль распространяется в верхней части эпигастральной области.

Разрастание прободения язвы

Затихание клинической симптоматики

Перфорационное отверстие в двенадцатиперстной кишке прикрывается, острые клинические явления постепенно уменьшаются, напряжение мышц передней стенки живота также спадает. Свободного газа в полости живота не отмечается. Болевой синдром в брюшной полости сохраняется, интенсивность становится значительно меньше.

Фаза осложнений

В последней стадии прободная язва 12-перстной кишки осложняется гнойными процессами. Наиболее часто обнаруживаются локализованные абсцессы. Крайне редко развивается картина разлитого перитонита.

Часто картина прикрытой перфорации напоминает обычное обострение язвенной болезни, что является причиной диагностических ошибок.

Принципы лечения

При таком остром заболевании, как прободная язва желудка, лечение должно носить оперативный характер. Консервативное лечение применяется исключительно в крайних случаях.

На догоспитальном этапе при подозрении на перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки первостепенной задачей является госпитализация пациента в стационар хирургического профиля.

Если больной находится в крайне тяжёлом состоянии, срочно назначается инфузионная терапия, даются ингаляции кислорода. Не следует давать пациенту анальгетики, тем более наркотические – они могут смазать картину заболевания и дезориентировать врачей.

Результат лечения язвы

Хирургическое лечение

Для лечения прободения язвы двенадцатиперстной кишки осуществляется лапаротомия. Операцию проводят под общим обезболиванием. Проводится продольный разрез мышц брюшной стенки. При рассечении листков брюшины из полости может выйти небольшое количество воздуха с характерным звуком. В брюшной полости обнаруживается некоторое количество зеленоватой мутной жидкости. Экссудат извлекают из полости с помощью электрического отсоса.

На стенке двенадцатиперстной кишки можно обнаружить инфильтрированный участок белого цвета диаметром до 3 сантиметров. В центре инфильтрата можно обнаружить небольшое, диаметром до 0,5 см округлое отверстие с ровными краями. Если в брюшной полости выражен спаечный процесс, поиск места перфорации сильно осложняется. Если невозможно провести визуальную оценку операционного поля, хирург проводит пальцевую оценку двенадцатиперстной кишки и обнаруживает место перфорации.

Метод операции

Способ оперативного вмешательства выбирается хирургом в зависимости от локализации и размера перфорации, возраста и общего состояния пациента. Учитывается наличие и степень выраженности перитонита, наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев речь идёт об ушивании перфорированной язвы.

Ушивание язвы

Показаниями к ушиванию перфорированной язвы являются разлитой перитонит, большая степень риска при проведении операции, наличие стрессовой язвы у молодого человека без длительного язвенного анамнеза.

У молодых людей ушивание язвы и проведение послеоперационного курса лечения приводит к тому, что язва хорошо заживает и больше не рецидивирует. Прогноз благоприятный, частота рецидивов минимальная. У пожилых пациентов язвы часто бывают склонны к малигнизации, желательно проведение резекции желудка.

Язву двенадцатиперстной кишки зашивают однорядным швом в поперечном направлении, не захватывая слизистую оболочку. Такой метод ушивания позволит предотвратить стеноз кишечника. Если ткани двенадцатиперстной кишки рыхлые и прорезаются при ушивании, используются прилежащие листки сальника или связки.

Послеоперационный уход

В послеоперационном периоде пациенту в индивидуальном порядке подбирается специальное щадящее питание. Диета после операции при язве двенадцатиперстной кишки должна быть строгой и щадящей.

Питание должно быть дробным. Во избежание чрезмерной нагрузки необходимо принимать пищу через каждые 3 часа небольшими порциями. Диета после язвы двенадцатиперстной кишки включает в себя отварные или запечённые блюда.

Каждый диетический продукт необходимо измельчать с помощью блендера. Соли в пище должно быть минимальное количество. Диета после прободной язвы двенадцатиперстной кишки должна содержать такие продукты, которые не станут раздражать слизистую желудка и кишечника.

Противопоказаны слишком горячие или холодные блюда, алкоголь, газированные напитки, наваристые бульоны, грубая растительная клетчатка.

Источник: http://GastroTract.ru/bolezn/yazva/probodnaya-yazva-dvenadtsatiperstnoj-kishki.html

Прободная язва желудка и ДПК: причины, симптомы, классификация

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Классификация. По локализации:а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению:а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное.

Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу "мнимого благополучия", и 3) фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез.

Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока.

Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.




Жалобы.

Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка.

При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох.

Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов.



Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным.

При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина - Блюмберга.

Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком.

Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена).

При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”.

Фаза "мнимого благополучия" (6 - 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки.

Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика.

1. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2. Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

3. Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 - 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой.

4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.

5. Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.

6. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 - сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато - синее окрашивание (из-за остатков крахмала).

Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении - выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.

Лечение.

Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.

Возможные варианты операций:

1. Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником.

2. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника.

3. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.

Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

В крайне редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо применение консервативного лечения по Тейлору: положение больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот.


⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒




Дата добавления: 2015-04-01; просмотров: 3563; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных |


Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также:


Источник: https://studopedia.ru/7_55973_perforativnaya-yazva-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoy-kishki.html
Еще по теме